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太平福祿康瑞的輕癥包含哪些 隱性分組埋下理賠陷阱

2024-06-03 16:11:27 來源:互聯網轉載或整理

對于一款重疾險產品而言,它的輕癥保障范圍也是不容忽視的,那么,太平福祿康瑞的輕癥包含哪些?

本合同所保障的輕癥,是指被保險人經專科醫生明確診斷初次發生下列疾病,或初次達到下列疾病狀態,或在醫院初次接受下列手術。

太平福祿康瑞的輕癥共 50 種:

1. 極早期惡性腫瘤或者惡性病變

指經組織病理學檢查被明確診斷為下列惡性病變,并且接受了相應的治療。

2. 輕微腦中風

指被保險人實際發生了腦血管的突發病變出現神經系統功能障礙表現,頭顱 X 線斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學檢查證實存在對應病灶,確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞,在確診 180 天后遺留神經系統功能障礙。

3. 心臟瓣膜介入手術(非開胸手術)

為了治療心臟瓣膜疾病,實際實施了非開胸的經胸壁打孔內鏡手術或者經皮經導管介入手術進行的心臟瓣膜置換或者修復手術。

4. 主動脈內手術(非開胸手術)

為了治療主動脈疾病實際實施了經皮經導管進行的動脈內手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

5. 心包膜切除術

指為治療心包膜疾病,已經實施了心包膜切除術,但未達到本合同所指重大疾病“嚴重慢性縮窄型心包炎”的標準。手術必須在心臟科醫生認為是醫學上必需的情況下進行。

6. 于頸動脈進行血管成形術或內膜切除術

指根據頸動脈造影檢查結果,確診一條或以上頸動脈存在嚴重狹窄性病變(至少一支血管管腔直徑減少 50%以上)。本病須經國家機關認可的有合法資質的專科醫生明確診斷。

7. 不典型的急性心肌梗塞

指被臨床診斷為急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治療,僅對“不典型的急性心肌梗塞”、“冠狀動脈介入手術(非開胸手術)”和“激光心肌血運重建術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。

8. 冠狀動脈介入手術(非開胸手術)

為了治療明顯的冠狀動脈狹窄性疾病,首次實際實施了冠狀動脈球囊擴張成形術、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈粥腫斑塊切除術或者激光冠狀動脈成形術。

被保險人已達到本合同所指重大疾病“急性心肌梗塞”或“嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”標準的,我們不承擔本項手術保險責任。

我們僅對“不典型的急性心肌梗塞”、“冠狀動脈介入手術(非開胸手術)”、和“激光心肌血運重建術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。

9. 激光心肌血運重建術

指患有頑固性心絞痛,經持續藥物治療后無改善,冠狀動脈搭橋手術及經皮血管成形手術已失敗或者被認為不適合。在我們認可醫院內實際進行了開胸手術下或者胸腔鏡下的激光心肌血運重建術。

被保險人已達到本合同所指重大疾病“急性心肌梗塞”或“嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”標準的,我們不承擔本項手術保險責任。

我們僅對“不典型的急性心肌梗塞”、“冠狀動脈介入手術(非開胸手術)”、和“激光心肌血運重建術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。

10. 植入心臟起搏器

因嚴重心律失常而確實已經實施永久性心臟起搏器的植入手術。理賠時提供完整病歷資料及手術記錄,診斷及治療均須在我們認可醫院專科醫生認為是醫療必須的情況下進行。由于心臟再同步化治療而實施的植入心臟起博器包括在本項保障范圍內。

11. 原發性肺動脈高壓

指由于原發性肺動脈高壓進行性發展而導致右心室肥厚,已經造成永久不可逆30性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅲ級及以上,但尚未達到 IV 級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過25mmHg,但尚未超過 30mmHg。

12. 特定周圍動脈疾病的血管介入治療

指為治療一條或者一條以上的下列動脈狹窄而實施的血管介入治療,動脈疾病的診斷以及相關治療的必要性必須由血管疾病的專科醫生確定。

13. 腦動脈瘤夾閉手術或栓塞手術

被保險人實際接受了對未破裂腦動脈瘤的動脈瘤夾閉手術或動脈瘤栓塞手術。

我們對“腦動脈瘤夾閉手術或栓塞手術”和“微創顱腦手術”、“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”、“植入大腦內分流器”四項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他三項特定疾病保險責任同時終止。

14. 微創顱腦手術

因疾病被保險人確已實施全麻下的顱骨鉆孔手術或者經鼻蝶竇入顱手術。因外傷而實施的腦外科手術不在保障范圍內。

我們對“腦動脈瘤夾閉手術或栓塞手術”和“微創顱腦手術”、“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”、“植入大腦內分流器”四項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他三項特定疾病保險責任同時終止。

我們對“微創顱腦手術”和“重癥頭部外傷”、“硬腦膜下血腫手術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。

15. 腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤

指經頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或者其他影像學檢查被確診為下列病變,并實際接受了手術或者放射治療。

我們對“腦動脈瘤夾閉手術或栓塞手術”和“微創顱腦手術”、“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”、“植入大腦內分流器”四項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他三項特定疾病保險責任同時終止。

16. 植入大腦內分流器

指確實在腦室進行分流器植入手術,以緩解升高的腦脊液壓力。必須由腦神經專科醫生證實植入分流器為醫療所需。先天性腦積水不在保障范圍內。

我們對“腦動脈瘤夾閉手術或栓塞手術”和“微創顱腦手術”、“腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤”、“植入大腦內分流器”四項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他三項特定疾病保險責任同時終止。

17. 重癥頭部外傷

指因頭部遭受機械性外力傷害,引起腦重要部位損傷,并且由頭顱 X 線斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。頭部外傷導致神經系統功能障礙,未達到本合同所指重大疾病“嚴重腦損傷”的給付標準。

我們對“微創顱腦手術”和“重癥頭部外傷”、“硬腦膜下血腫手術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。

18. 硬腦膜下血腫手術

為清除或引流因意外導致的血腫,需于頭部進行開顱或鉆孔手術。開顱或鉆孔手術必須在我們認可醫院內由專科醫生認為是醫療必須的情況下進行。

我們對“微創顱腦手術”和“重癥頭部外傷”、“硬腦膜下血腫手術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。

19. 中度重癥肌無力

是一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病,臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力,顱神經眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。該病必須由我們認可醫院的專科醫生明確診斷,且疾病確診 180 天后,仍然存在自主生活能力部分喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項,但未達到本合同所指重大疾病“全身性(型)重癥肌無力”的標準。

20. 視力嚴重受損-三周歲始理賠

指因疾病或者意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雖然未達到本合同所指重大疾病“雙目失明-三周歲始理賠”的給付標準,被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據。

我們對“視力嚴重受損”、“單目失明”和“角膜移植”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其它兩項特定疾病保險責任同時終止。

21. 單目失明-三周歲始理賠

指因疾病或意外傷害導致單眼視力永久不可逆性喪失,但未達到本合同所指重大疾病“雙目失明-三周歲始理賠”或“失去一肢及一眼”的給

付標準,診斷須在我們認可的醫院內由眼科專科醫生確認,并且提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據。

被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據。

我們對“視力嚴重受損”、“單目失明”和“角膜移植”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其它兩項特定疾病保險責任同時終止。

22. 角膜移植

指為增進視力或治療某些角膜疾患,已經實施了異體的角膜移植手術。此手術必須在我們認可醫院內由專科醫生認為是醫療必須的情況下進行。

我們對“視力嚴重受損”、“單目失明”和“角膜移植”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其它兩項特定疾病保險責任同時終止。

23. 腎臟切除

因疾病或者意外傷害導致至少單側腎切除。因捐贈腎臟、惡性腫瘤而所需的腎臟切除不在保障范圍內。

24. 系統性紅斑狼瘡

是由多種因素引起,累及多系統的自身免疫性疾病。其特點是生成自身抗體對抗多種自身抗原。多見于育齡婦女。必須根據“系統性紅斑狼瘡診斷標準”明確診斷,并且已經造成腎臟損害,但未達到本合同所指重大疾病“系統性紅斑狼瘡-(并發)III 型或以上狼瘡性腎炎”診斷標準。

其他類型的紅斑性狼瘡,如盤狀狼瘡、僅累及血液及關節的狼瘡不在保障范圍內。

25. 糖尿病導致單足截除

因糖尿病引起的神經及血管病變累及足部,為了維持生命在我們認可醫院內已經進行了醫療必須的由足踝或以上位置的單足截除手術。切除多只腳趾或因任何其他原因引起的截除術不在保障范圍內。

26. 單個肢體缺失

指一個肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干端)以上完全性斷離,但未達到本合同所指重大疾病“多個肢體缺失”或“失去一肢及一眼”的標準。

因“糖尿病導致單足截除”導致的單個肢體缺失不在保障范圍內。

27. 單側肺臟切除

因疾病或意外事故實際實施的一側肺臟切除術。

部分切除手術、肺臟捐獻、因惡性腫瘤引起的手術不在保障范圍內。

28. 腔靜脈過濾器植入術

為治療反復肺栓塞發作,抗凝血療法無效,已經實施了腔靜脈過濾器植入術。手術必須在專科醫生認為是醫學上必需的情況下進行。

29. 雙側睪丸切除術

指因疾病或者意外傷害導致接受了經腹部切開或腹腔鏡進行的雙側睪丸完全切除手術。

單側或部分睪丸切除、變性手術、因惡性腫瘤引起的手術不在保障范圍。

30. 雙側卵巢切除術

指因疾病或者意外傷害導致接受了經腹部切開或腹腔鏡進行的雙側卵巢完全切除手術。

單側或部分卵巢切除、變性手術、因惡性腫瘤引起的手術不在保障范圍。

31. 慢性腎功能衰竭

指被保險人因雙腎功能慢性不可逆性損害達到腎功能衰竭期,但未達到本合同所指重大疾病“終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)”的標準。

32、治療急性腎衰竭(ARF)

是指各種病因引起的腎功能在短期內(數小時或數周)急劇進行性下降,導致體內氮質產物潴留而出現的臨床綜合征,國際上近年來改稱為急性腎損傷(AKI),但未達到本合同所指重大疾病“終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)”的標準,被保險人被明確診斷為急性腎衰竭。

33. 急性出血壞死性胰腺

指被保險人被確診為急性壞死性胰腺炎,并實際接受了腹腔鏡手術治療,用腹腔鏡手術以進行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。

因酗酒或飲酒過量所致的急性壞死性胰腺炎不在保障范圍內。

34. 早期肝硬化

肝硬化須由專科醫生明確診斷。必須由活檢證實有再生的肝細胞結節和典型的肝組織纖維化,因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

35. 急性重型肝炎人工肝治療

被保險人被明確診斷為急性重型肝炎,并且實際接受了人工肝支持系統(ALSS)治療。

ALSS 又稱體外肝臟支持裝置,指借助體外機械、化學或生物性裝置暫時部分替代肝臟功能,協助治療肝臟功能不全或相關疾病的治療方法。

慢性重型肝炎 ALSS 治療不在保障范圍內。

36. 中度癱瘓

指因疾病或者意外傷害導致一肢或一肢以上肢體機能永久完全喪失,且未達到本合同所指重大疾病“癱瘓”的給付標準。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診 180 天后或意外傷害發生 180 天后,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。

37. 深度昏迷 72 小時

指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為 5 分或 5 分以下,且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統達到 72 小時,但未達到本合同所指重大疾病“深度昏迷”的標準。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

38. 單耳失聰

指因疾病或者意外傷害導致單耳聽力永久不可逆性喪失,未達到本合同所指重大疾病“雙耳失聰-三周歲始理賠”的給付標準,但滿足以下條件:在 500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下,平均聽閾大于 90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或者聽覺誘發電位檢測等證實。

被保險人在三周歲之前因疾病導致的單耳失聰不在保障范圍內。

我們對“單耳失聰”、“聽力嚴重受損”和“人工耳蝸植入術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其它兩項特定疾病保險責任同時終止。

39. 聽力嚴重受損-三周歲始理賠

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在 500 赫茲、1000赫茲和 2000 赫茲語音頻率下,平均聽閾大于 70 分貝,但未超過 90 分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據。

我們對“單耳失聰”、“聽力嚴重受損”和“人工耳蝸植入術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其它兩項特定疾病保險責任同時終止。

40. 人工耳蝸植入術

指由于耳蝸的永久損害而實際實施了人工耳蝸植入手術。診斷須經專科醫生確認在醫學上是必要的,我們對“單耳失聰”、“聽力嚴重受損”和“人工耳蝸植入術”三項中的其中一項承擔保險責任,給付其中一項保險金后,對其它兩項特定疾病保險責任同時終止。

41. 全身較小面積Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷面積為全身體表面積的 10%或者 10%以上,但尚未達到 20%。體表面積根據《中國新九分法》計算。若被保險人因同一原因導致其同時滿足“全身較小面積Ⅲ度燒傷”、“輕度面部燒傷”的,僅按其中一項給付。

42. 輕度面部燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達到面部表面積的 30%或者 30%以上,但未達到面部表面積的 80%。

若被保險人因同一原因導致其同時滿足“全身較小面積Ⅲ度燒傷”、“輕度面部燒傷”的,僅按其中一項給付。

43. 面部重建手術

因疾病或意外事故導致的需要整形或者重建手術(頸部以上的面部構造不完整、缺失或者受損而對其形態及外觀進行修復或者重建),同時必須由專科醫生認為該面部毀容是需要接受住院治療,及其后接受該手術,而對該面部毀容所進行的治療亦是醫療所需。

因純粹整容原因、獨立的牙齒修復、獨立的鼻骨骨折或者獨立的皮膚傷口所進行的手術均不受此保障。

若被保險人因同一原因導致其同時滿足“面部重建手術”、“輕度面部燒傷”的,僅按其中一項給付。

44. 中度類風濕性關節炎

根據美國風濕病學院的診斷標準,由風濕科專科醫生明確診斷,但未達到本合同所指重大疾病“嚴重類風濕性關節炎”或“嚴重幼年型類風濕性關節炎”的標準。

45. 壞死性筋膜炎組織肌肉切除術

是一種由細菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染,可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內凝血及多器官衰竭,但未達到本合同所指重大疾病“重癥急性壞死性筋膜炎”標準,

46. 骨質疏松骨折髖關節置換手術

骨質疏松是一種系統性疾病。其特征為骨質量減少,骨小梁數目減少、變細和骨皮質變薄,導致骨脆性增加,骨折危險增加。根據世界衛生組織(WHO)建議,骨密度(BMD)較正常成人骨密度平均值降低 2.5 個標準差為骨質疏松癥。

47. 中度腦炎或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統的功能障礙。神經系統的功能障礙,指疾病確診 180 天后,仍存在自主活動能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。若被保險人已符合本合同所指的重大疾病“腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥”給付標準的,則不在保障范圍內。

48. 嚴重阻塞性睡眠窒息

須有相關醫學范疇的注冊專科醫生,經多導睡眠監測儀監測明確診斷為嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)。

49. 肝葉切除

因疾病或者意外傷害導致至少一整葉肝臟切除。

因酒精或者濫用藥物引致的疾病或者紊亂及因捐贈肝臟、惡性腫瘤所需的肝臟手術均不在保障范圍內。

50. 可逆性再生障礙性貧血

指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而導致貧血、中性粒細胞減少和血小板減少,必須由血液科醫生的診斷。

本文標簽: 太平福祿康瑞理賠騙局

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